دانشگاه علوم پزشكي مشهد
مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشکده دندانپزشکی مشهد
پایان نامه جهت اخذ دکتری تخصصی در رشته رادیولوژی دهان فک وصورت
عنوان :
بررسی موقعیت و مورفولوژی کندیل در بیماران مبتلا به TMDو افراد بدون علامت، با استفاده از CBCT
اساتید راهنما:
سرکار خانم دکتر ماهرخ ایمانی مقدم
سرکار خانم دکتر اعظم السادات مدنی
استاد مشاور:
جناب آقای دکترعلی باقرپور
نگارش:
دکتر پیروزه مهدوی
سال تحصیلی:91-1390 شماره پایان نامه:

فهرست مطالب
عنوان ……………………………………………………………………………صفحه
چکیده …..
فصل اول: مقدمه و مروری بر متون
مقدمه……………….1
مفصل گیجگاهی فکی: ……………………………………………………………………………………………………………………………….3
آناتومی مفصل گیجگاهی فکی: …………………………………………………………………………………………………………………3
– کندیل : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..3
– حفره مندیبولار: …………………………………………………………………………………………………………………………4
– دیسک داخل مفصلی: …………………………………………………………………………………………………………………4
– اتصال خلفی: …………………………………………………………………………………………………………………………..5
– کپسول مفصلی : …………………………………………………………………………………………………………………….5
– لیگامانهای مفصلی : ………………………………………………………………………………………………………………6
.
عنوان صفحه
عصب دهی مفصلی : ………………………………………………………………………………………………………………………6
اختلالات مفصل گیجگاهی- فکی : ……………………………………………………………………………………………….6
1- تغییر در ساختار : ……………………………………………………………………………………………………………………..6
الف) نقایص سطح مفصلی : ……………………………………………………………………………………………………6
ب) سوراخ شدگی دیسک : ……………………………………………………………………………………………………7
2- جابجائی دیسک Disc displacement : ……………………………………………………………………………7
الف)جابجائی بدون بازگشت : …………………………………………………………………………………………………..8
ب)جابجائی با بازگشت : ……………………………………………………………………………………………………………8
3 -جابجائی در کمپلکس دیسک- کندیل : …………………………………………………………………………………….8
الف) هیپرموبیلیتی : …………………………………………………………………………………………………………………..8
ب) دررفتگی : ………………………………………………………………………………………………………………………….9
4- اختلالات التهابی : ……………………………………………………………………………………………………………………..10
الف)کپسولیت و سینویت : ………………………………………………………………………………………………………..10
ب)رترودیسکيت : ……………………………………………………………………………………………………………………….11
5-بیماریهای دژنراتیو مفصل : ……………………………………………………………………………………………………….11
الف)استئوآرتریت : ……………………………………………………………………………………………………………………….11
ب)انکلیوز : ……………………………………………………………………………………………………………………………………12
سیستم طبقه بندی اختلالات مفصل گیجگاهی فکی بر مبنایTMD/RDC……………………………………………13
I) اختلالات عضلانی) گروه I (……………………………………………………………………………………………………………….13
Ia: درد عضلانی صورتی…………………………………………………………………………………………………………..13
Ib. درد عضلانی صورتی با محدودیت در باز کردن دهان………………………………………………………13
عنوان صفحه
II )جابجایی دیسک( گروه II)……………………………………………………………………………………………………………………..14
IIa: جابجایی دیسک با جا افتادن ………………………………………………………………………………………………………..14
IIb: جابجایی دیسک بدون جا افتادن با باز کردن محدود……………………………………………………………………14
IIc: جابجایی دیسک بدون جا افتادن و بدون محدودیت در باز کردن دهان………………………………………14
Arthralgia, Osteoarthritis, Osteoarthrosis III) (گروه III)………………………………………………….15
Arthralgia( IIIa………………………………………………………………………………………………………………………………15
Osteoarthritis(IIIb ……………………………………………………………………………………………………………………….15
Osteoarthrosis( IIIc ……………………………………………………………………………………………………………………15
حرکات فکی : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 16
– حرکت باز کردن : ……………………………………………………………………………………………………………………. 16 -حرکت بستن یا بالا آوردن فک : …………………………………………………………………………………………………. 16
-حرکات پیشگرایی و عقب گرایی: ………………………………………………………………………………………………… 16
عنوان صفحه
-حرکات طرفی : ……………………………………………………………………………………………………………………….17
ثبات در مفصل گیجگاهی-فکی : ……………………………………………………………………………………………………………17
تطابق پذیری مفصل گیجگاهی –فکی:…………………………………………………………………………………………………….18
ارتباط اختلالات مفصل گیجگاهی- فکی با آناتومی اجزاء مفصلی : ……………………………………………………18
– شیب برجستگی مفصلی : ……………………………………………………………………………………………………….18
-موقعیت کندیل در حفره مندیبولار : ………………………………………………………………………………………19
-شکاف پتریگوتیمپاتیک : ……………………………………………………………………………………………………………19
-کندیل دوشاخه : ……………………………………………………………………………………………………………………….19
تصویربرداری تشخیصی از مفصل گیجگاهی : ………………………………………………………………………………………….19
1-تصويربرداري ساختارهای بافت سخت: …………………………………………………………………………………………….19
الف)کانونشنال توموگرافی : ……………………………………………………………………………………………………………..20
ب)توموگرافی کامپیوتری : ……………………………………………………………………………………………………………….20
ج)Cone Beam CT……………………………………………………………………………………………………………………20
2-تصویربرداری ساختارهای بافت نرم : ……………………………………………………………………………………………….21
الف)آرتروگرافی : ………………………………………………………………………………………………………………………………21
ب)MRI :……………………………………………………………………………………………………………………………………21
بررسی متون : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………23
بیان مساله : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………28
اهداف و فرضیات : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..29
فصل دوم:مواد وروش کار
عنوان صفحه
مقدمه:………………………………………………………………………………………………………………………………………….33
منابع داده ها………………………………………………………………………………………………………………………………..33
جامعه پژوهش:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..33
نمونه پژوهش:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….33
حجم نمونه:………………………………………………………………………………………………………………………………….33
معیارهای ورود:…………………………………………………………………………………………………………………………….34
معیارهای خروج………………………………………………………………………………………………………………………………………….34
ابزار گردآوری داده ها: …………………………………………………………………………………………………..35
جدول متغیرها:…………………………………………………………………………………………………………………………….35
روش کار:………………………………………………………………………………………………………………………………………..36
تکنیک تصویربرداری:…………………………………………………………………………………………………………………….37
تهیه تصاویر:…………………………………………………………………………………………………………………………………….38
متغییرهای مورد بررسی در تصاویر CBCT:……………………………………………………………………………………..41
اندازه گیری فضاهای مفصلی در تصاویر ساژیتالی (مرکزی ترین تصویر…………………………………………………..41
فضای مفصلی فوقانی…………………………………………………………………………………………………………………………………….42
عنوان صفحه
فضای مفصلی قدامی…………………………………………………………………………… ………………………………………………..42
فضای مفصلی خلفی……………………………………………………………………………. ………………………………………………..42
شیب برجستگی مفصلی:……………………………………………………………………… ……………………………………………..43
موروفولوژی سرکندیل:…………………………………………………………………………. ……………………………………………..43
ابعاد سرکندیل:…………………………………………………………………………………….. ……………………………………………..46
روش تجزیه و تحلیل داده ها:…………………………………………………………….. ………………………………………………46
ملاحظات اخلاقی:……………………………………………………………………………….. ………………………………………………47
فصل سوم:يافته ها
عنوان صفحه
-ارزيابي توزيع متغيرهاي کمي در اين مطالعه:…………………………………………………………………………48
ارزيابي متغيرهاي کمي کنديل و آرتيکولار اميننس در 2 گروه افراد بدون علامت و
بيماران مبتلا به TMD: ……………………………………………………………………………………………………………………………50
الف) بررسي فضاهاي مفصلي (موقعيت کنديل):……………………………………………………………………………………….50
الف-1: مقايسه فضاي مفصلي فوقاني در دو گروه افراد بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD: …………50
الف-2: مقايسه فضاي مفصلي قدامي درگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:………………………….51
الف-3: مقايسه فضاي مفصلي خلفي درگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:…………………………..51
ب)بررسي ابعاد سر کنديل در پلن اگزيال:………………………………………………………………………………………………..51
ب-1) مقايسه بعد قدامي-خلفي سر کنديل در پلن اگزيال 2گروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD :……………………………………………………………………………………………………………………….51
ب-2) مقايسه بعد مديولترالي سر کنديل در پلن اگزيال 2گروه بدون علامت و بيماران
مبتلا به TMD:………………………………………………………………………………………………………………………………………….51
ج) مقايسه شيب آرتيکولار اميننس در دوگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD: ……………………..51
-ارزيابي متغيرهاي کيفي سر کنديل دوگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:…………..53
عنوان صفحه
الف) مقايسه مورفولو‍ژي سر کنديل در پلن اگزيال بين دو گروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….53
ب) مقايسه مورفولو‍ژي سر کنديل در پلن کرونال بين دوگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..55
ج) مقايسه مورفولو‍ژي سر کنديل در پلن ساژيتال بين دوگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….56
– ارزيابي همبستگي سن با ديگر متغيرهاي کمي اين مطالعه به تفکیک در گروه های نرمال و علامت دار……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….58
– ارزيابي همبستگي سایز فضاي مفصلي فوقاني با سایز فضاهاي مفصلي قدامي و خلفي به تفکیک در گروه
های نرمال و علامت دار………………………………………………………………………………………………………………………………61
– ارزيابي همبستگي شيب آرتيکولار اميننس با اندازه فضاهاي مفصلي فوقاني، قدامي و خلفي به تفکیک در
گروه های نرمال و علامت دار……………………………………………………………………………………………………………………………62
– ارزیابی وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل و وضعیت بیمار(نرمال یا علامت دار(بر شیب برجستگی مفصلی…………………………………………………………………………………………………………………………………63
الف) ارزیابی وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن اگزيال و وضعیت بیمار(نرمال یا علامت دار) بر شیب برجستگی مفصلی…………………………………………………………………………………………………..64
عنوان صفحه
ب) ارزیابی وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن کرونال و وضعیت بیمار(نرمال یا علامت دار) بر شیب برجستگی مفصلی………………………………………………………………………………………………………65
ج) ارزیابی وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن ساژیتال و وضعیت بیمار(نرمال یا علامت دار) بر شیب برجستگی مفصلی………………………………………………………………………………………………………66
فصل چهارم: بحث و نتیجه گیری
بحث………………………………………………………………………………………………………………………………………….69
فصل پنجم:پيشنهادات
پیشنهادات……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..77
منابع
منابع………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………78
فهرست تصاویر
عنوان صفحه
شکل 1-2: تصویر صفحه Explorer مربوط به یکی از بیماران A: تصویر 3 بعدی، B: مقطع اگزیالی مقطع ساژیتالی، مقطع کرونالی……………………………………………………………………………………………………………….38
شکل2-2 :-A خط پانورامیک (Panoramic curve line)ترسیم شده از قطب خارجی کندیل درامتداد انحنای کندیل به قطب داخلی آن-B خطوط برش تصاوير ساژيتال……………………………………………………….39
شکل 3-2:-خط پانورامیک عمود بر محور طولی کندیل رسم شده به عنوان مقطع رفرنس برای تصاویر بازسازی شده کرونالی -B خطوط برش تصاويرکرونال…………………………………………………………………………………40
شکل 4-2: تصاویر ساژیتالی، مقاطع بصورت عمود بر خط پانورامیک در پلن اگزیال……………………………….41
شکل 5-2:-Aپلن مرکزي کندیل و -Bاسلایس ساجیتالی متناظر با این پلن بعنوان رفرنس…………………..41
شکل 6-2:اندازه گيري فضای مفصلی فوقانی……………………………………………………………………………………………..42
شکل 7-2: اندازه گيري فضای مفصلی قدامی و خلفی………………………………………………………………………………43
شکل 8-2:اندازه گيري شيب برجستگي مفصلي………………………………………………………………………………………..43
شکل 9-2:الف) مقطع اگزیالی:1- بیضوی (ovoid) ،2- Elliptical ،3- مقعر – محدب concave- convex…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….44
ب) مقطع کرونالی: 1-گرد (round) ،2- محدب (convex)، 3-زاویه دار (Angulated……………………45
ج) مقطع ساژیتالی: 1-گرد (round) ، 2- صاف در ناحیه قدام (Ant. Flattening) ، 3-صاف در خلف pos flattening………………………………………………………………………………………………………………………………………..45
شکل 10-2 اندازه گيري بعد قدامی- خلفی و داخلی- خارجی سرکندیل………………………..……………46
فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول 1-3: يافته هاي توصيفي سن بيماران مورد مطالعه به تفکيک جنس…………………………………………….48
جدول 2-3: آزمون کلموگروف- اسميرنوف جهت ارزيابي توزيع متغيرهاي کمي مطالعه…………………………49
جدول 3-3: آزمونtمستقل جهت مقایسه میانگین سنی بین دوگروه بیماران نرمال وعلامت دار……….. 49
جدول 4-3 :يافته هاي توصيفي متغيرهاي کمي مطالعه درگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به MD:.50
جدول 5-3: آزمون t مستقل (Independent sample Test) جهت مقايسه ميانگين متغيرهاي کمي درگروه بدون علامت و بيماران مبتلا به TMD…………………………………………………………………………………………..52
جدول 6-3: جدول متقاطع مورفولوژي سر کنديل و گروه مفاصل نرمال و علامت دار (A) و آزمون دقیق فیشر(B)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..55
جدول7-3: جدول متقاطع مورفولوژي سر کنديل در پلن کرونال و گروه مفاصل نرمال و علامت دار (A) و آزمون کای-دو (B)………………………………………………………………………………………………………………………………………55
جدول8-3: جدول متقاطع مورفولوژي سر کنديل در پلن ساژيتال و گروه مفاصل نرمال و علامت دار (A) و آزمون کای-دو (B)………………………………………………………………………………………………………………………………………57
جدول9-3: آزمون کلموگروف- اسميرنوف جهت ارزيابي توزيع متغيرهاي کمي مطالعه به تفکیک گروه های نرمال و علامت دار………………………………………………………………………………………………………………………………58
جدول10-3: ضرايب همبستگي Pearson و Spearmanبين سن با ديگر متغيرهاي کمي اين مطالعه به تفکیک در گروه های نرمال و علامت دار…………………………………………………………………………………………………60
عنوان صفحه
جدول 11-3: آزمون همبستگي پيرسون و اسپیرمن بين متغيرهاي اندازه فضاهاي مفصلي قدامي، فوقاني و خلفي به تفکیک در گروه های نرمال و علامت دار…………………………………………………………………………………..61
جدول 12-3: آزمون همبستگي پيرسون و اسپیرمن بين شيب آرتيکولار اميننس و اندازه فضاهاي مفصلي فوقاني ،قدامي و خلفي به تفکیک در گروه های نرمال و علامت دار……………………………………………………….62
جدول 13-3: آزمون واريانس دو طرفه جهت ارزیابی وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن اگزيال و وضعیت بیمار بر شیب برجستگی مفصلی…………………………………………………………………………….64
جدول 14-3: آزمون واريانس دو طرفه جهت ارزیابی وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن کرونال و وضعیت بیمار بر شیب برجستگی مفصلی…………………………………………………………………………….65
جدول15-3: آزمون واريانس دو طرفه جهت ارزیابی وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن ساژیتال و وضعیت بیمار بر شیب برجستگی مفصلی…………………………………………………………………………..67
جدول16-3: آزمون تعقیبی (Post Hoc) بن فرونی (Bonferroni) جهت مقایسه دو به دوی میانگین شیب برجستگی مفصلی در زیر گروه های مرفولوژی کندیل در پلن ساژیتال……………………………………………………..67
فهرست نمودارها:
عنوان صفحه
نمودار 1-3: نمودار ميله اي، مورفولوژي سر کنديل در مقطع کرونال در گروه هاي نرمال و علامت دار..56
نمودار2-3: وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن اگزيال و وضعیت بیمار بر شیب برجستگی مفصلی…………………………………………………………………………………………………………………………………………64
نمودار3-3: عدم وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن کرونال و وضعیت بیمار بر شیب برجستگی مفصلی………………………………………………………………………………………………………………………………………….66
نمودار 4-3: عدم وجود اثر متقابل دو متغیر مورفولوژي سر کنديل در پلن ساژیتال و وضعیت بیمار بر شیب برجستگی مفصلی…………………………………………………………………………………………………………………………………………68
عنوان صفحه
Abstract …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ضمائم
فرم ضمیمه شماره 1:رضايت آگاهانه شرکت درطرح تحقيقاتي……………………………………………………………………..82
فرم ضمیمه شماره :2پرسشنامه بیماران مبتلا به اختلالات مفصل گیجگاهی……………………………..…………84
چکیده:
مقدمه و هدف : هدف از ارزیابی رادیولوژیک مفصل تمپورومندیبولار (TMJ) به تصویر کشیدن اختلالات بالینی مورد شک است. این مطالعه با هدف بررسی مقایسه ای موقعیت و مورفولوژی کندیل در بیماران علامت دار و افراد بدون علامت با کمک CBCTانجام گرفت.
موادوروش ها:مطالعه انجام شده از نوع توصیفی و مقطعی (cross sectional) بود. در این مطالعه بر اساس
معیار RDC/TMD از میان بیماران مراجعهکننده به بخش پروتز دانشکده دندانپزشکی مشهد تعداد 25 بیمار
( 5 نفر مرد و 20 نفر زن) که مبتلا به اختلالات مفصل گیجگاهی-فکی(TMD) بودند به صورت تصادفی در
طی 6 ماه انتخاب شدند . همچنین جهت گروه کنترل از بین افرادی که دارای TMJنرمال بوده و جهت کاشت ایمپلنت دندانی ناحیه خلف فک بالا، به منظور تصویربرداری CBCTبه بخش رادیولوژی ارجاع داده شده بودند،انتخاب گردیدند. در این گروه 21 نفر شامل8مرد و 13 زن حضور داشتند.تصاویرCBCT از بیماران، بوسیله دستگاه promaxبا دهان بسته در حداکثر تماس بین دندانی گرفته شد.سپس اندازه گیری خطی از فضاهای مفصلی فوقانی،قدامی وخلفی بین کندیل و حفره گلنویید ، وهمچنین تعیین شیب برجستگی مفصلی بوسیله لندمارکهای تعریف شده در تصاویر ساژیتالی و ارزیابی مورفولوژی سر کندیل در سه پلن ساژیتال(round,anterior flattening,posterior flattening)،کرونال(round, convex angulated ) و اگزیال(Ellipitical,convex-concave,ovoid)واندازه گیری ابعاد سر کندیل در تصاویر اگزیالی انجام شد.اطلاعات بدست آمده توسط آزمون های دقیق فیشر،tمستقل،ضرایب همبستگی پیرسون و اسپیرمن مورد بررسی قرار گرفت.(05/0=α) در نظر گرفته شد.
یافته ها:در گروه بدون علامت ،متوسط فضای مفصلی فوقانی 3/3 ، فضای مفصلی قدامی3/2 و فضای مفصلی خلفی1/2 میلیمتر و در گروه علامت دار به ترتیب1/3 ،8/2 ،08/2میلیمتراندازه گیری شد.در گروه نرمال ضریب همبستگی Pearson بین سن و بُعد قدامی خلف کندیل، معنی دار بود (47/0- =r و 002/0=p).يافته ها نشان داد همبستگي معنا داري بين اندازه فضاي مفصلي فوقاني و خلفي درگروه نرمال (000/0p< و 61/0=r) و علامت دار (000/0p< و 51/0=r) وجود دارد ولی ضریب همبستگی بین ابعاد فضای فوقانی و قدامی تنها درگروه علامت دار معنی دار بود. (001/0=p و 45/0=r).نتایج نشان داد که تنها بين شيب آرتيکولار اميننس و اندازه فضاهاي مفصلي فوقانی و خلفی در گروه نرمال ضريب همبستگي معني داري وجود دارد.(به ترتیب33/0=r، 03/0=p و 42/0=r، 006/0=p)
میانگین شیب برجستگی مفصلی اختلاف معنی داری در زیر گروه های مورفولوژی سر کندیل در پلن ساژیتال داشت (003/0=p).میانگین شیب برجستگی مفصلی در زیر گروه های Round با AnteriorFlattening(035/0=p)،و Round باPosterior Flattening نیزاختلاف معنی داری داشت.(023/0=p)
نتیجه گیری:این مطالعه نشان داد که شکل کندیل در مقاطع کرونال وساژیتال در افراد بدون علامت و مبتلایان به TMD با یکدیگر مرتبط است.بعلاوه میانگین فضای قدامی بین این دو گروه دارای اختلاف معناداری بود. بنابراین تصویر برداری CBCT اطلاعات مفید و موثری ازمورفولوژی وموقعیت کندیل ارائه می دهد که می تواند در تشخیص بیماران مبتلا به TMDوافراد مستعد به اختلالات مفصل کمک کننده باشد.
واژه های کلیدی: اختلالات گیجگاهی- فکی(TMD)،توموگرافی کامپیوتری با اشعه مخروطی(CBCT)،مورفولوژی کندیل
مقدمه:
هدف از ارزیابی رادیولوژیک مفصل تمپورومندیبولار (TMJ) به تصویر کشیدن اختلالات بالینی مورد شک است. ارزیابی کلینیکی مفصل تمپورومندیبولارمحدوديت هاي مشخصي دارد. مطالعات نشان ميدهند كه معاينه باليني به تنهايي قادر به تشخيص همه وضعيت های مفصلTMJ نمي باشد.1
در معاینه رادیوگرافیک هر دو مفصل باید تصویر شوند تا امکان مقایسه دو سمت وجود داشته باشد. تصویر برداری TMJ برای تکمیل اطلاعات به دست آمده از معاینات کلینیکی،به خصوص هنگامی که به یک ناهنجاری استخوانی مشکوک هستيم ويادرمان محافظه کارانه موفق نبوده یا سمپتوم ها در حال بدتر شدن می باشند، ضروري است.2
شکل کندیل بطور قابل ملاحظه ای متغییر است این تفاوت در شکل ممکن است در تفسیر رادیوگرافیک آن مشکل ایجاد نماید.این موضوع اهمیت آشنایی و درک تنوعات نمای طبیعی را مشخص می کند.2
فضای مفصلی رادیوگرافیک یک اصطلاح کلی است که برای توصیف ناحیه رادیولوسنت بین کندیل و جزء تمپورال به کار گرفته می شود.چون حدود خارجی رادیوگرافیک گلنوئید فوسا و کندیل مشابه یک گوی و گویچه صاف هماهنگ نیست،لذا فضای مفصلی از داخل به خارج مفصل متغییر است.2
اختلالات مفصل گیجگاهی فکی (TMD)شایعترین علت دردهای صورتی پس از درد دندانی است و علائم کلینیکی آن شامل دردعضلانی، دردمفصل، محدودیت در حرکات مندیبل وصداهای مفصلی می باشد.2
به دلیل همپوشانی اختلالات مورفولوژیک در بیماران با علامت و بدون علامت تصاوير راديولوژيك هميشه بايد با تكيه بر يافته هاي باليني تفسير شوند. . همچنین انتخاب روش تصويربرداري مي بايست بر پايه بررسي هاي باليني انجام شود.1
اخیراً، اسکنرهای CT با اشعه مخروطی(CBCT)،جهت نواحی ماگزیلوفاسیال طراحی شده است که قادرند وضوح فضایی(Spacial resolution)در حد کمتر از میلی متر، با زمانهای اسکن کوتاهتر و دوز تشعشعی کمتر را فراهم کنند.اگرچه CBCTبافت نرم را به تصویر نمیکشاند ولی بطور غیر مستقیم قادر است اطلاعاتی را دراین زمینه ارائه دهد.3
از آنجاييکه تا کنون مطالعه اي در زمينه مورفولو‍ژي کنديل در بيماران مبتلا به TMD و افراد بدون علامت در ايران انجام نشده بود، لذا این مطالعه با هدف بررسی مقایسه ای موقعیت و مورفولوژی کندیل در بیماران علامت دار و افراد بدون علامت با کمک CBCT در وضعیت حداکثر تماس بین دندانی در دانشکده دندانپزشکی مشهد انجام می گرفت.
مفصل گیجگاهی- فکی:
مفصل گیجگاهی- فکی به دلیل اینکه ترکیبی از 2 مفصل سینویال مجزا که دارای عملکردي واحد
می باشند، پیچیده ترین مفصل در بدن در نظر گرفته میشود. کلیه سطوح این مجموعه از کپسول فیبروزهای پوشیده شده است که در قطب داخلی و خارجی مربوط به هر مفصل به منظور استحکام و ثبات بیشتر در حین حرکات فکی، دارای انسجام بیشتری میباشد. قطب داخلی مفصل به دلیل اینکه از حمایت لیگامانی برخوردار نمیباشد به اندازه قطب خارجی که با لیگامان تمپورومندیبولار حمایت میشود قوی نمیباشد. به منظور سهولت حرکات فکی، کپسول در ناحیه قدام و خلف مفصل کاملاً شل میباشد. 4 لایه فیبروز کپسول نسبت به تغییرات دژنراتیو مقاوم بوده و توانایی بیشتری برای ترمیم و رژنراسیون دارد. 5
آناتومی مفصل گیجگاهی- فکی:
مندیبول و استخوان تمپورال اجزاء استخوانی مفصل فکی را تشکیل میدهند. سر کندیل جزء تحتانی و گلنوئید فوسا و توبرکل مفصلی از استخوان تمپورال، جزء استخوانی فوقانی را شامل میشوند. 6
– کندیل:
کندیل ساختاری استخوانی و بیضی شکل میباشد که به راموس مندیبول توسط گردنی باریک متصل میشود. کندیل تقریباً 20 میلیمتر بعد داخلی خارجی و 10-8 میلیمتر ضخامت در بعد قدامی-خلفی دارد. 7
شکل کندیل به طور قابل ملاحظهای متغیر است. این تنوع در شکل ممکن است مشکلاتی را در تفسیرتصاوير رادیوگرافی ایجاد کند. این مساله اهمیت شناخت محدوده ظاهر نرمال شکل کندیل را مورد تاکید قرار میدهد.
محور طولی کندیل اندکی روی گردن کندیل چرخیده طوری که قطب داخلی اندکی به طرف خلف زاویه گرفته است و با محور ساژیتال زاویه 15 تا 33 درجه میسازد. محورهای طولی دو کندیل نزدیک به لبه قدامی سوراخ مگنوم در نمای ساب منتوورتکس یکدیگر را قطع میکنند. اکثر کندیلها ستیغی برجسته در جهت داخلی خارجی روی سطح قدامی دارند که حد قدامی- تحتانی ناحیه مفصلی را مشخص میکند. این ستیغ حد فوقانی حفره پتریگوئید (فرورفتگی کوچک روی سطح قدامی در محل اتصال کندیل و گردن) میباشد. این حفره محل اتصال سرفوقانی عضله پتریگوئید خارجی است واین ستیغ نباید با استئوفیت که نشان دهنده بیماری دژنراتیو مفصلی است، اشتباه شود. 7
– حفره مندیبولار:
حفره مندیبولار در سطح تحتانی بخش صدفی استخوان تمپورال واقع شده است و از گلنوئید فوسا و برجستگی مفصلی استخوان تمپورال تشکیل یافته است که گاهی به عنوان جزء تمپورال مفصل توصیف میشود.
برجستگی مفصلی حد قدامی گلنوئید فوسا را میسازد و شکل محدب دارد. تحتانیترین قسمت آن قله یا آپکس برجستگی نامیده میشود. در مفصل طبیعی، سقف حفره به همراه شیب خلفی برجستگی مفصلی و خود برجستگی، شکلی S مانند در نمای ساژیتال میسازند. خارجیترین قسمت برجستگی شامل یک برآمدگی میباشد که توبرکل مفصلی نامیده می شود، که محل اتصال لیگامانی میباشد. شیار اسکواموتیپانیک و گسترش داخلی آن، شیار تمپروتیمپانیک و گسترش داخلی آن، حد خلفی حفره را میسازد. قسمت میانی سقف حفره بخش کوچکی از کف حفره جمجمهای را تشکیل میدهد و تنها لایه نازکی از استخوان کورتیکال حفره مفصلی را از فضای داخل جمجمه جدا میکند. خار استخوان اسفنوئید حد داخلی حفره را میسازد. عمق حفره متغیر است و تکامل برجستگی مفصلی به محرکات فانکشنال ناشی از کندیل بستگی دارد. فوسا و برجستگی مفصلی در طی سه سال اول زندگی تکامل می یابد و تا سن چهار سالگی به شکل بالغ خود دست مییابد. کودکان خردسال فاقد فوسا و برجستگی مفصلی مشخص میباشند.7
تمام اجزا تمپورال مفصل ، ممکن است با سلولهای هوائی کوچک ناشی از مجموعه
سلولهای هوائی ماستوئیدهوادار شوند. 6
– دیسک داخل مفصلی:
این دیسک از بافت فیبروزه تشکیل میشود که بین سرکندیل و حفره مندیبولار قرار گرفته است. دیسک فضای مفصلی بین حفره گلنوئید و سرکندیل را به دو قسمت فوقانی و تحتانی که به ترتیب در بالا و زیر دیسک قرار گرفتهاند، تقسیم میکند. دو سطح فوقانی و تحتانی دیسک دارای فرم مقعر میباشند (مقعرالطرفین) و دیسک در قدام و خلفضخیم است. استقرار باند خلفی در بالای سر کندیل، ناحیه نازک میانی بین کندیل و شیب خلفی توبرکل مفصلی و باند قدامی در زیر توبرکل مفصلی میباشند. 6
حاشیههای داخلی و خارجی دیسک با کپسول آمیخته می شود. قسمت قدامی به سرفوقانی عضله پتریگوئید خارجی اتصال دارد و بخش خلفی به بافت های خلفی پشت دیسک (اتصال خلفی) متصل میباشد. اتصال بین بخش خلفی دیسک و اتصال خلفی معمولاً در پلن ساژیتال با زاویه ده درجه عمودی بالای سرکندیل قرار میگیرد. 7
– اتصال خلفی (بافت رترودیسکال):
اتصال خلفی شامل دو لایه از بافتهای شل دارای عروق و اعصاب میباشد. لایه فوقانی که غنی از الیاف الاستین میباشد به دیواره خلفی حفره مندیبولار متصل میشود. لایه فوقانی کشیده شده و اجازه حرکت دیسک به طرف جلو در طی حرکت انتقالی کندیل را میدهد. لایه تحتانی به سطح خلفی کندیل متصل میشود. اتصال خلفی با غشاء سینویال پوشیده شده که مایع سینویال را ترشح می کند و باعث لغزنده شدن مفصل میگردد. 7
هنگامی که کندیل به طرف جلو حرکت میکند بافتهای اتصال خلفی، اساساً در نتیجه اتساع وریدی افزایش حجم یافته و هنگامی که دیسک به طرف جلو حرکت می کند کشش اتصال خلفی الاستیک مسئول بازگشت آهسته دیسک به طرف خلف کندیل هنگام بسته شدن دهان میباشد. 7
– کپسول مفصلی:
بافت همبندی ظریفی است که مفصل را احاطه کرده و لبه های آناتومیک و فانکشنال آن را تعیین میکند. کپسول در بالا به استخوان تمپورال و در پائین به گردن کندیل متصل است. غشاء سینویال سطح داخلی کپسول را میپوشاند و مایع سینوال را ترشح میکند این مایع نیازهای متابولیک و تغذیهای سطوح مفصلی بدون عروق را تامین کرده و به عنوان لوبریکنت بین سطوح در طی فانکشن عمل میکند. کپسول مفصلی در ایجاد حس عمقی مفصل نیز شرکت میکند. 7
– لیگامانهای مفصلی:
بافت همبندی دارای الیاف کلاژن فراوان بوده و باعث تقویت، نگهداری و محدودیت حرکات مفصلی میشوند. لیگامانها فاقد خاصیت کشانی بوده و در حرکات فعال نقشی ندارند. سه دسته لیگامان اصلی شامل: 1) Collateral 2) Capsular 3) Temporomandibular و دو دسته لیگامان کمکی شامل اسفنومندیبولار و استیلومندیبولار حمایت از مفصل را بر عهده دارند. 9
– عصب دهی مفصل:
مانند هر مفصل دیگری، مفصل فکی توسط همان عصبی که عصبدهی حسی و حرکتی عضلات کنترل کننده آن را بر عهده دارند، عصبدهی میشود. شاخههایی از عصب مندیبولار،
عصبآوران آن را تامین میکنند و بیشتر از سه شاخه عصب اوریکومندیبولار، عصبدهی آن را بر عهده دارند.9
اختلالا ت مفصل گیجگاهی- فکی:
تقسیمبندیهای متعددی برای ارزیابی اختلالات موجود در مفصل فکی وجود دارد.یکی از این تقسیم بندی ها انواع ذکر شده در زیر است که بر اساس American Academy Of Orofacial Painارائه میشود.
1- تغییر در ساختار:
تغییر در ساختار شامل نقایص سطوح مفصلی و نازک يا سوراخ شدگی دیسک میباشد.
الف)نقایص سطوح مفصلی(Articular surface defects) :
نقایص در سطوح مفصلی به دلایلی از قبیل تروما به مندیبول حین درآوردن دندانها، التهاب مفصل، آنومالیهائی مثل ریمودلینگ و یا فشار بیش از حد می توانند ایجاد گردند. 10
دیسفانکشن مکانیکی بدون درد از تظاهرات این اختلال محسوب میشود. به دلیل وجود تداخل در سیکل جابجائی فک، در حین بازکردن و بستن دهان درست در یک نقطه صدای کلیک شنیده خواهد شد. این صدای کلیک با صدای مربوط به جاافتادن دیسک قدامی تفاوت دارد. زیرا معمولاً در جابجائی دیسک صدای کلیک به ندرت در یک نقطه رخ میدهد. 8
ب)سوراخ شدگی و نازک شدگی دیسک (Disc thinning and Perforation) :
فشار بیش از حد حین تماس دندانها می تواند سبب نازک شدن بخش مرکزی دیسک شود. ادامه این فشار میتوان سوراخ شدگی دیسک را به دنبال داشته باشد. این پدیده معمولاً در افراد مسن و در نتیجه فرسایش تدریجی ایجاد میگردد. 11
سوراخ شدگی در دیسک می تواند سبب تغییرات تدریجی در سطوح مفصلی مجاور شود. 12
بسته به میزان آسیب، علائم متغیر است. اگر پرفوراسیون رخ داده باشد، در طی سیکل جابجائی مندیبول، کریپتوس قابل شنیدن خواهد بود. با پیشرفت آسیب، درد نیز افزوده میگردد. سوراخ شدگی همچنین می تواند خود را با تغییر در اکلوژن حین حداکثر تماس بین دندانی نشان دهد. 11بهترین روش شناخت پرفوراسیون دیسک، آرتروگرافی است. 12
2- جابجائی دیسک (Disc displacement) :
این اختلال به طور شایع تحت عنوان کلی اختلال داخلی«internal derangement» شناخته
میشود، که در واقع رابطه نادرست بین دیسک با کندیل و اميننسمیباشد. بیشترین میزان جابجائیهای دیسک به سمت قدام و یا قدامی- داخلی میباشد. این در حالی است که
جابجائیهای داخلی، خارجی و حتی خلفی نیز گزارش شده است.
از آنجائی که تنها حرکت فیزیولوژیکی که بین دیسک و کندیل اتفاق می افتد، حرکت چرخشی
میباشد هر گونه حرکت انتقالی بین دیسک و کندیل غیر طبیعی محسوب میگردد. باقی ماندن دیسک در جایگاه درست خود در رابطه با سرکندیل توسط لیگامانهای دیسکی محکم و باند ضخیم قدامی و خلفی دیسک ایجاد میشود. 5
الف)جابجائی برگشت پذیر : (Anterior disc displacement with reduction)
در طی باز کردن دهان، دیسک جابجا شده به قسمت قدام، ممکن است در طی هر نقطه از باز کردن دهان به رابطه نرمالی با سر کندیل برگردد. این بازگشت به موقعیت نرمال، در طی یک حرکت خلفی سریع دیسک رخ میدهد و اغلب با یک صدای کلیک قابل شنیدن همراه است. این پروسه جا افتادن “reduction” دیسک نامیده میشود.
ب)جابجائی برگشت ناپذیر دیسک:( without reduction Anterior disc displacement)
اگر دیسک جابجا شده، در حین باز کردن دهان همچنان در موقعیت خود باقی بماند جابجائی برگشت ناپذیر نامیده شده و ممکن است به تدریج دیسک شکل مقعرالطرفین خود را از دست بدهد. در تصاویر MRIتغییرات فیبروتیک ناحیه bilaminar ممکن است سیگنالی مشابه دیسک ایجاد کند و در این شرائط تعیین دیسک به تنهائی مشکل بوده و ممکن است به اشتباه موقعیت دیسک در دهان کاملاً باز به طور نرمال تفسیر شود. 12
3- جابجائی در کمپلکس دیسک-کندیل:
جابجائی در کمپلکس دیسک-کندیل شامل هیپرموبیلیتی و دررفتگی فک (dislocation)
میباشد.
الف)هیپرموبیلیتی:
در حین باز کردن نرمال دهان همچنان که کمپلکس دیسک کندیل به سمت جلو و در امتداد امیننس حرکت میکند، دیسک به طور خلفی روی کندیل می چرخد. چنانچه باز کردن دهان بیش از میزان طبیعی سیکل انتقالی مفصل باشد،اين روند بدون چرخش دیسک روی کندیل انجام گرديده که سبب حرکت همراه با صدای کمپلکس دیسک-کندیل در ورای کرست آرتیکولار میگردد. این پدیده تحت عنوان هیپرموبیلیتی شناخته میگردد هر چند در گذشته اصطلاح ساب لوکسیشن (subluxation) یا دررفتگی پارسیل نامیده می شد. در این موارد بیشتر بیماران دارای سابقه باز کردن عادتی زیاد دهان حین خمیازه کشیدن یا غذا خوردن میباشند. هیپرموبیلیتی همچنین می تواند به دنبال باز بودن طولانی و زیاد دهان در طی کشیدن دندان عقل و یا درمان ریشه دندانهای مولر اتفاق بیافتد.
در این اختلال معمولاً هر دو مفصل درگیر میشوند. اما در مواردی هیپرموبیلیتی یکطرفه به عنوان واکنشی جبرانی به هیپوموبیلیتی مفصل مقابل رخ میدهد. این حالت همچنین میتواند در نتیجه وجود یک آرتیکولارامینیس با شیب زیاد، در صورتهای مربعی با بایت عمیق اتفاق بیافتد.5در این بیماران درست نزدیک به انتهای باز کردن بیش از حد دهان برای یک لحظه حرکت کندیلها متوقف شده و پس از آن یک حرکت به سمت جلو و بالا در قدام کرست امینیس رخ میدهد. این حرکت معمولاً همراه با یک صدای “thud” است.
گرچه این حالت معمولاً هر دو کندیل را درگیر می کند. اما معمولاً یک کندیل زودتر به فوسای گلنوئید بازگشته و در نتیجه انحراف در مندیبول به همان سمت ایجاد می گردد و سپس به خط وسط برمیگردد.
هیپرموبیلیتی در بیماران با صورت باریک شده tapered که کندیل های به بیرون برجستهای دارند، بیشتر رخ میدهد. هیپرموبیلیتی جز در موارد مزمن در سایر موارد با درد همراه نیست.5
به منظور تشخیص و درمان صداهای مفصلی در رابطه با باز کردن وسیع دهان، بایستی این اختلال از کلیکهای حین باز کردن که در نتیجه جا افتادن ديسک جابجائی قدامی رخ میدهد افتراق داده شود. به این دلیل که دیسک جابجا شده در هر نقطهای از سیکل انتقالی فک میتواند جا بیافتد، کلیک مربوط به آن علاوه بر باز کردن دهان در حرکات پیشگرایی و جابجائی طرفی نیزشنیده میشود این در حالی است که صداهای مربوط به هیپرموبیلیتی تنها در باز کردنهای وسیع دهان شنیده میشود.5
ب)دررفتگی ((Dislocation:
دررفتگی همچنین تحت عنوان “open lock” نیز شناخته میشود که در واقع ناتوانی دربستن فک بعد از یک باز کردن وسیع دهان می باشد. این حالت معمولاً در بیماران با سابقه هیپرموبیلیتی مشاهده میگردد. البته این اختلال به صورت اتفاقی و پس از یک باز کردن وسیع دهان نیز ممکن است رخ دهد. در این حالت علاوه بر آرتیکولارامینیس که مانع از بازگشت کندیل میگردد، اسپاسم عضلات بالاآورنده فک نیز سبب جلوگیری از برگشتن کندیل به فوسای گلنوئید میشود.
در این بیماران مال اکلوژن حاد همراه با تماس دندانهای خلفی که سبب اپن بایت قدامی میگردد ديده مي شود .کندیلها معمولاً به سمت جلو قرار گرفتهاند و در برخی بیماران یک فرورفتگی قابل توجه در ناحیه پره اوریکولار که در واقع محل استقرار کندیل بوده مشاهده میشود. 5
4- اختلالات التهابی:
افزایش فشار ناشی از براکسیزم، جویدن های خیلی سخت، تروما و یا عفونت میتواند سبب پاسخ التهابی در کپسول فیبروزه، غشاء سینویال و بافتهای رتروديسکال گردد.
درد مداوم حتی در هنگام استراحت فکی، که البته با افزایش فعالیت مفصل زیاد میشود شکایت اصلی برای اختلالات التهابی این ناحیه در نظر گرفته میشود. این درد با کاهش التهاب در ناحیه شروع به کم شدن میکند.
اختلالات التهابی به سه دسته Capsulitis، Sinovitis وRetrodiscitis طبقهبندی میشوند:
الف) Sinovitis ,Capsulitis:
به التهاب لایه فیبروزه خارجی کپسول مفصلی Capsulitis و به التهاب لایه سینویال داخلی Sinovitis گفته میشود. این دو اختلال به عنوان یک ماهیت یا شکایت یکسان در نظرگرفته میشود. هر دوی این شرایط میتواند ثانویه به ترومای وارده به مفصل، باز کردن بیش از حد دهان و یا کشش ناگهانی لیگامانهای دیسک و کپسول ایجاد شوند. مشاهده بقایای غضروف دژنره شده در مفصل یک یافته غیر معمول نیست. 10
علامت اصلی درد در حالت استراحت و افزایش درد در حین فعالیت متصل میباشد. کاهش حرکات مفصلی به عنوان پاسخی به درد موجود میتواند اتفاق بیافتد. حساسیت به لمس به خصوص در ناحیه خارجی مفصل یک نشانه اختصاصی در نظرگرفته میشود. تورم نیز میتواند از علائم همراه به حساب بیاید. در تصویربرداری رادیوگرافیک معمولاً هیچگونه تغییر استخوان مشاهده نمیشود، اگرچه نشانههای وجود ادم در تصویربرداری MR مشهود خواهد بود.
ب)Retrodiscitis :
التهاب بافت پر عروق پشت دیسک در نتیجه ضربه به چانه و فشار حاصل از حرکت کندیل به خلف میتواند ایجاد شود. این حالت همچنین میتواند ثانویه به میکروتروماهای وارده به مفصل در اثر عدم وجود ساپورت دندانهای خلفی و یا فشار ناشی از حضور کندیل در موارد جابجایی قدامی دیسک باشد.
درد مداوم، حساسیت به لمس در نواحی خلفی و خارجی مفصل و همچنین افزایش درد در اثر فشار دندانها روی یکدیگر با حرکت مندیبول به سمت مقابل از علائم این اختلال می باشند. از آنجایی که جویدن با دندانهای سمت مخالف سبب افزایش فشار و درد بر روی مفصل ملتهب میگردد به بیمار توصیه میشود که جویدن را با دندانهای سمت مفصل مبتلا انجام دهد. 9
5- بیماریهای دژنراتیو مفصل:
الف) استئوآرتریت:
استئوآرتریت اختلال غیر التهابی مفصلهاست که با تخریب و پرولیفراسیون مفصل مشخص
میشود. تخریب مفصل با از دست رفتن غضروف مفصلی پوشاننده سطوح و اروژن استخوان مشخص میشود. بخش پرولیفراتیو با تشکیل استخوان تازه در سطح مفصلی و ناحیه ساب کندرال مشخص میشود. معمولاً ترکیب متغیری از تخریب و پرولیفراسیون رخ میدهد، اما گاهی یک بخش غالب است. تخریب و بیماری حاد شایع تر و پرولیفراسیون در بیماری مزمن غالب است.
اتیولوژی بیماری دژنراتیو در مفصل ناشناخته است. با این وجود، چند فاکتور شامل ترومای حاد، حرکت بیش از حد و نیروی زیاد وارده بر مفصل همانند آنچه در حرکات پارافانکشن رخ میدهد، ممکن است مهم باشد.
بیماری ممکن است بدون علامت باشد یا بیماران از علائم و نشانههای دیس فانکشن مفصل شامل درد هنگام لمس و حرکت، صداهای مفصلی، محدودیت حرکت و اسپاسم عضلانی شکایت کنند.
در تصاویر رادیوگرافیک، هنگامی که بیمار در حداکثر تماس بین دندانی است، فضای مفصلی ممکن است باریک باشد یا وجود نداشته باشد که اغلب با یک اختلال داخلی و غالبا با پرفوریشن دیسک یا اتصال خلفی همراه است و موجب تماس استخوان به استخوان اجزاء مفصل میگردد.
علائم Remodeling قبلی مانند مسطح شدگی و اسکلروزساب کندرال ممکن است ظاهر شود، اگرچه تغییرات دژنراتیو میتوانند این یافتهها را محو نمایند. از بین رفتن کورتکس و اروژنهای سطوح مفصلی کندیل یا جزء تمپورال (یا هر دو) از خصوصیات این بیماری هستند. در برخی موارد نواحی کوچک، گرد، رادیولوسنت با اروژنهای نامنظم که توسط نواحی متغیری از دانسیته افزایش یافته احاطه شدهاند دیده میشوند که نسبت به سطوح مفصلی عمیقتر قرار گرفته اند. این ضایعات cyst Ely نامیده میشوند که حقیقی نیستند. آنها نواحی از دژنراسیون هستند که حاوی بافت فیبروزه بافت گرانولاسیون و استئوئید می باشند. بعداً در طول بیماری، پرولیفراسیون استخوانی در محیط مفصلی رخ میدهد که باعث افزایش سطح مفصلی میگردد. این استخوان تازه استئوفیت نامیده میشود که معمولاً روی سطح قدامی خلفی کندیل و قسمت خارجی جزء تمپورال یا هر دو تظاهر می یابد. استئوفیتها می توانند جدا شده و آزادانه در فضای مفصلی قرار گیرند (این قطعات به عنوانusemo Joint شناخته میشوند) و باید از سایر شرایطی که باعث رادیواپسیتیهای فضای مفصلی میگردند، افتراق داده شود.5
ب)انکلیوز (Ankilosis ):
انکلیوز حالتی است که حرکت کندیل توسط یک مشکل مکانیکی در مفصل (انکلیوز حقیقی) یا توسط یک علت مکانیکی غیر وابسته به اجزاء مفصلی (انکلیوز کاذب) محدود شده است. انکلیوز حقیقی ممکن است استخوانی یا فیبروز باشد. انکلیوز کاذب ممکن است ناشی از شرایطی باشد که حرکت کندیل را محدود میکند مانند اسپاسم عضلانی، میوزیت اسیفیکان یا هایپرپلازی زائده کرونوئید.
در اکثر موارد انکلیوز یک طرفه توسط ترومای مندیبول یا عفونت ایجاد می گردند. شایعترین علت انکلیوز دوطرفه، آرتریت روماتوئید است. 2
بیماران معمولاً شکایت از محدودیت پیشرونده در باز شدن فک و یا طولانی مدت محدودیت در باز کردن دارند. مقادیر از بازشدن فک معمولاً به علت انعطاف پذیری مندیبول مقدور است، با این وجود باز شدن ممکن است به تنها چند میلیمتر محدود شود، خصوصاً در موارد انکلیوز استخوانی. تصاویر CT کرونال بهترین روش تصویربرداری تشخیصی جهت ارزیابی انکلیوز هستند. 2
یکی دیگر از



قیمت: تومان

دسته بندی : پایان نامه ها

پاسخ دهید